Introdução
Avaliação metabólica é essencial em pacientes com cálculos renais, especialmente em casos de recorrência.
Identificar fatores metabólicos predisponentes permite orientação específica e prevenção eficaz de novos cálculos.
Este artigo descreve abordagem estruturada de avaliação metabólica.
Quando Realizar Avaliação Metabólica
Avaliação metabólica deve ser realizada em:
- Cálculos recorrentes (múltiplos episódios)
- Cálculos bilaterais
- Cálculos em pacientes jovens (menores de 40 anos)
- Cálculos em pacientes com insuficiência renal
- Cálculos em pacientes com histórico familiar de cálculos
- Cálculos em pacientes com condições predisponentes (hiperparatireoidismo, gota, etc.)
Testes de Urina 24 Horas
Coleta de urina 24 horas é teste fundamental que quantifica substâncias cristalizáveis e protetoras.
Parâmetros Avaliados:
- Volume Urinário: Ideal maior que 2,5 litros/dia. Volume baixo aumenta risco.
- Cálcio Urinário: Hipercalciúria (maior que 250 mg/dia em mulheres, 300 mg/dia em homens) aumenta risco de cálculos de cálcio.
- Oxalato Urinário: Hiperoxalúria (maior que 40-50 mg/dia) aumenta risco.
- Ácido Úrico Urinário: Hiperuricosúria (maior que 800 mg/dia em homens, 750 mg/dia em mulheres) aumenta risco de cálculos de ácido úrico.
- Citrato Urinário: Hipocitratúria (menor que 320 mg/dia em mulheres, 450 mg/dia em homens) reduz proteção e aumenta risco.
- Fósforo Urinário: Hiperfosfatúria pode aumentar risco de cálculos de fosfato.
- Magnésio Urinário: Hipomagnesiúria reduz proteção.
- pH Urinário: pH baixo (menor que 5,5) aumenta risco de cálculos de ácido úrico; pH alto (maior que 7,0) aumenta risco de cálculos de fosfato.
Testes Séricos
Testes séricos avaliam função renal e metabolismo de cálcio:
- Creatinina Sérica e Taxa de Filtração Glomerular (TFG): Avaliam função renal.
- Cálcio Total e Cálcio Ionizado: Avaliam metabolismo de cálcio.
- Fósforo Sérico: Avalia metabolismo de fósforo.
- Ácido Úrico Sérico: Avalia metabolismo de ácido úrico.
- Hormônio Paratireóideo (PTH): Essencial para avaliar hiperparatireoidismo.
- Vitamina D (25-OH vitamina D): Avalia status de vitamina D.
Investigação de Hiperparatireoidismo
Hiperparatireoidismo é causa importante de hipercalciúria e cálculos recorrentes.
Deve ser investigado em pacientes com:
- Hipercalciúria
- Cálcio sérico elevado
- Cálculos recorrentes
- História familiar de hiperparatireoidismo
Diagnóstico é confirmado por PTH elevado com cálcio sérico elevado.
Análise de Composição do Cálculo
Quando possível, cálculo deve ser analisado quanto à composição.
Composição orienta investigação metabólica:
- Cálcio-Oxalato: Investigar hipercalciúria, hiperoxalúria, hipocitratúria.
- Fosfato de Cálcio: Investigar hipercalciúria, pH urinário alto.
- Ácido Úrico: Investigar hiperuricosúria, pH urinário baixo, gota.
- Estruvita (Magnesium Ammonium Phosphate): Sugere infecção urinária recorrente.
Investigação de Causas Secundárias
Algumas condições predispõem a cálculos:
- Hiperparatireoidismo: Investigar com PTH e cálcio sérico.
- Hipervitaminose D: Investigar com vitamina D sérica.
- Sarcoidose: Investigar com ACE sérico e radiografia de tórax.
- Hipertireoidismo: Investigar com TSH.
- Gota: Investigar com ácido úrico sérico.
- Doenças Inflamatórias Intestinais: Investigar com história clínica.
- Acidose Tubular Renal: Investigar com pH urinário e gases arteriais.
Abordagem Prática de Avaliação Metabólica
Passo 1: Coleta de urina 24 horas (volume, cálcio, oxalato, ácido úrico, citrato, pH).
Passo 2: Testes séricos (creatinina, cálcio, fósforo, ácido úrico, PTH, vitamina D).
Passo 3: Análise de composição do cálculo (se disponível).
Passo 4: Investigação de causas secundárias conforme achados.
Passo 5: Orientação específica conforme alterações identificadas.
Orientação Conforme Alterações Identificadas
Hipercalciúria: Aumentar hidratação, reduzir sódio, aumentar citrato, considerar tiazídico.
Hiperoxalúria: Aumentar hidratação, reduzir oxalato dietético, aumentar cálcio dietético.
Hiperuricosúria: Aumentar hidratação, reduzir proteína animal, reduzir purinas, considerar alopurinol.
Hipocitratúria: Aumentar citrato dietético (frutas cítricas), considerar citrato de potássio.
pH Urinário Baixo: Aumentar citrato, considerar citrato de potássio.
pH Urinário Alto: Reduzir pH com ácido, considerar acetazolamida.
Conclusão
Avaliação metabólica estruturada identifica fatores predisponentes e orienta prevenção específica de recorrência.
Testes de urina 24 horas, testes séricos e análise de composição do cálculo são pilares dessa avaliação.
Orientação personalizada conforme alterações identificadas reduz significativamente taxa de recorrência.